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Responsable légal 1 (obligatoire)
Civilité
Nom
Prénom
Qualité
Date de naissance
Calendrier [jj/mm/aaaa]
Organisme allocataire
Numéro d'allocataire

No - Complément -
Adresse
 
Code postal - Ville -

Téléphone domicile
Téléphone portable
Téléphone professionnel
E-mail
Confirmation
Autoriser l'envoi d'informations
par SMS
par e-mail
Accepter de ne plus recevoir de facture papier

Profession
Catégorie socioprofessionnelle
Origine professionnelle
Employeur
No
Adresse
Ressources annuelles avant abattement (selon avis d'imposition)
Horaires de travail Ex.: 8h30-16h30

Moyens de transport
   
Responsable légal 2 (facultatif)
Aide Souhaitez-vous renseigner un autre responsable légal ?
Non Oui
Civilité
Nom
Prénom
Qualité
Date de naissance
Calendrier [jj/mm/aaaa]
Organisme allocataire
Numéro d'allocataire

Aide Renseigner une adresse différente de celle du responsable légal 1
No - Complément -
Adresse
 
Code postal - Ville -

Téléphone domicile
Téléphone portable
Téléphone professionnel
E-mail
Confirmation
Autoriser l'envoi d'informations
par SMS
par e-mail

Profession
Catégorie socioprofessionnelle
Origine professionnelle
Employeur
No
Adresse
Ressources annuelles avant abattement (selon avis d'imposition)
Horaires de travail Ex.: 8h30-16h30

Moyens de transport


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